بیمارستان فارابی

Sympathetic Ophthalmia (SO) یک پان‌یووئیت گرانولوماتوز دوطرفه و نادر است که متعاقب ترومای نافذ چشمی یا جراحی‌های داخل چشمی در یک چشم (Exciting Eye) رخ داده و منجر به درگیری چشم سالم (Sympathizing Eye) می‌شود. با وجود پیشرفت‌های نوین در جراحی ویتره و رتین، این چالش جدی همچنان به عنوان یکی از دغدغه‌های اصلی جراحان مطرح است. ین مطلب آموزشی با رویکردی آکادمیک و بر اساس سرفصل‌های مطرح شده در سخنرانی دکتر مرتضی کریمی و منطبق با آخرین راهنماهای AAO (آکادمی چشم‌پزشکی آمریکا)، برای بهره‌برداری رزیدنت‌های چشم‌پزشکی تدوین شده است. 

اتیولوژی و ریسک‌فاکتورها

علت اصلی Sympathetic Ophthalmia، قرارگیری آنتی‌ژن‌های یووه‌آ در معرض سیستم ایمنی بدن (Systemic Exposure) است.

• ترومای نافذ: کلاسیک‌ترین علت SO است، به ویژه زمانی که با پرولاپس بافت یووه‌آ همراه باشد.

• جراحی‌های داخل چشمی: امروزه سهم جراحی‌ها (به ویژه جراحی‌های مکرر ویترتومی، ایویسراسیون و گلوکوم) در بروز SO افزایش یافته است. طبق آمارهای AAO، شیوع پس از تروما حدود ۰.۱٪ تا ۰.۳٪ و پس از جراحی حدود ۰.۰۱٪ تخمین زده می‌شود.

پاتوفیزیولوژی

SO یک پاسخ خودایمنی با واسطه T-Cell (نوع IV) علیه ملانوسیت‌های یووه‌آ است. شکستن سد خونی-چشمی باعث می‌شود آنتی‌ژن‌های سطحی ملانوسیت‌ها به غدد لنفاوی منطقه‌ای معرفی شده و پاسخ التهابی سیستمیک ایجاد شود.

تظاهرات بالینی (Clinical Presentation)

رزیدنت‌های عزیز باید به زمان‌بندی دقت کنند؛ اگرچه SO می‌تواند از چند روز تا چندین دهه بعد از آسیب رخ دهد، اما ۶۵٪ موارد در ۲ هفته تا ۳ ماه اول و ۹۰٪ موارد در سال اول بروز می‌کنند.

• علائم اولیه در چشم سالم: تاری دید، فتوفوبی، و نقص در تطابق (Accommodation).

• یافته‌های سگمان قدامی: KPs های بزرگ (Mutton-fat)، التهاب اتاق قدامی و سینشیای پشتی.

• یافته‌های سگمان خلفی:

  • التهاب ویتره (Vitritis).

  • ادم دیسک اپتیک.

  • Dalen-Fuchs Nodules: تجمعات گرانولوماتوز زرد-سفید در زیر RPE (یافته پاتوگنومونیک در محیط رتین).

  • جداشدگی اگزوداتیو شبکیه (Exudative RD).

رویکرد تشخیصی و تصویربرداری

تشخیص SO عمدتاً بالینی است، اما ابزارهای کمکی برای تایید و پایش درمان ضروری هستند:

1. Fluorescein Angiography (FA): در فاز حاد، نقاط متعدد نشت (Pinpoint leaks) در سطح RPE دیده می‌شود که در فازهای انتهایی به صورت Pooling در فضای زیر شبکیه نمایان می‌گردد.

2. Optical Coherence Tomography (OCT): برای شناسایی مایع زیر شبکیه، ضخیم شدن کوروئید و ادم ماکولا.

3. B-Scan Ultrasonography: در مواردی که کدورت مدیای چشم اجازه معاینه نمی‌دهد، برای بررسی ضخامت کوروئید (Diffuse choroidal thickening) بسیار ارزشمند است.

مدیریت و درمان (Management Protocol)

هدف اصلی، سرکوب سریع سیستم ایمنی برای جلوگیری از آسیب غیرقابل بازگشت به فوتورسپتورهاست.

• کورتیکواستروئیدهای سیستمیک: خط اول درمان است. معمولاً با دوز بالای پردنیزولون خوراکی (1 تا 1.5 mg/kg/day) شروع شده و به تدریج طی ماه‌ها تیپر می‌شود. در موارد شدید، پالس تراپی متیل‌پردنیزولون توصیه می‌گردد.

• داروهای تعدیل‌کننده ایمنی (IMTs): در صورت عدم پاسخ به استروئید یا برای کاهش عوارض جانبی آن، استفاده از داروهایی نظیر Azathioprine، Mycophenolate Mofetil یا Cyclosporine الزامی است.

• درمان‌های بیولوژیک: در موارد مقاوم، مهارکننده‌های TNF-alpha مانند Adalimumab نتایج نویدبخشی نشان داده‌اند.

چالش پیشگیری: انوکلیاسیون (Enucleation)

یکی از مباحث کلیدی در سخنرانی دکتر کریمی، زمان‌بندی انوکلیاسیون بود:

• انوکلیاسیون پیشگیرانه: اگر چشم آسیب‌دیده (Exciting eye) پتانسیل بینایی ندارد (No Light Perception)، انجام انوکلیاسیون ظرف ۱۰ تا ۱۴ روز پس از تروما، ریسک بروز SO را به شدت کاهش می‌دهد.

• پس از شروع التهاب: اگر SO در چشم سالم شروع شده باشد، انوکلیاسیون چشم آسیب‌دیده دیگر نقش پیشگیرانه قطعی ندارد و تنها در صورتی توصیه می‌شود که چشم منشا درد باشد یا پتانسیل بینایی نداشته باشد. امروزه به دلیل وجود درمان‌های قوی سرکوب‌کننده ایمنی، تمایل به حفظ چشم آسیب‌دیده (در صورت داشتن پتانسیل بینایی) بیشتر شده است.

همیشه در مواجهه با هرگونه التهاب چشمی در بیماری که سابقه جراحی یا تروما در چشم مقابل دارد، شک به Sympathetic Ophthalmia را در صدر تشخیص‌های افتراقی قرار دهید. تشخیص زودهنگام و درمان اگرسیو، کلید حفظ بینایی در این بیماران است.

علاقه مندان می توانند برای تماشای فیلم این کنفرانس روی مطالعه بیشتر کلیک کنند.